Den Tapte Toleransen

Professor i infeksjonsmedisin (UiB), Nina Langeland tar oss med tilbake i tid, til Giardiaepidemien i Bergen (2004). Det er nemlig kunnskap å hente fra den gang til nytte for Long Covid pasienter av i dag. Vi får dessuten høre hvordan studier og datainnsamling ble igangsatt i hui og hast da koronapandemien var et faktum, og allerede før den tid. Plutselig dukket senplager opp i spørreskjemaene. Var dette noe man kjente igjen fra tidligere?
 
 
 
Transkripsjon
Henriettes spørsmål:
1. Velkommen til podcasten med tittelen «Den tapte Toleransen». Jeg heter Henriette Christie Ertsås og driver forskningsformidling under navnet «Forskning til folket». Jeg har en doktorgrad i kreft og har forsket på HIV virus. Med meg i dag har jeg Nina Langeland, professor i immunologi på Universitetet i Bergen.
Giardiaepidemien i Bergen 2004
Med din erfaring fra Giardiaepidemien i Bergen 2004 mener jeg du er godt egnet til å prate om, og kanskje spekulere litt i, årsaker og sykdomsmekanismer for Long Covid. Etter Giardia fulgte du de som utviklet langvarige symptomer av typen ME og IBS, over flere år.
2. Det er sikkert noen som mener at ME og Long Covid ikke har noe med hverandre å gjøre. Long Covid er forårsaket av SARSCoV2, det eksisterte ikke før 2019. ME som forekom før da kan altså ikke være beslektet. Men nå er det en gang mange symptomer som ligner, og begge sykdommer har et episodisk sykdomsbilde, symptomer kommer og går. Derfor tenker jeg at kunnskap om ME er gull verdt for Long Covid pasientene. Har noen av de som utviklet ME etter Giardia blitt frisk i dag, takket være en bestemt behandling? Eller av mer mystiske grunner?
3. Var ME sykdommen en kronisk infeksjon av Giardia, eller trigget av en akutt infeksjon av Giardia?
4. Oppfylte alle pasientene i dine studier kriteriene for ME?
5. Ja, Det faktum at man så etter smittestoff, men ikke kunne finne det. Eller at symptomene ikke korrelerte med tilstedeværelsen av Giardiaparasitten, det jo kjempeinteressant med tanke på Long Covid. Dine data fra Giardiaepidemien strekkes seg over så lang tid, det er viktig å dra nytte av den kunnskapen i dag, mot Long Covid. Det bør man jo. Så takk for det, det var interessant. Så lurer jeg på om det var noe som skilte de som utviklet ME fra dem som utviklet irritabel tarm? Eller skjedde dette i serie for dem som ble rammet?
6) Her på Haukeland finnes det en tarmskole som hovedsakelig tilbyr informasjon og kursing i hvordan håndtere IBS fremfor utdeling av medikamenter, eller hevde at de kurerer. Det handler om å handtere sykdommen, gi anerkjennelse. For meg høres det ut som et fint tiltak. Vi er nysgjerrig på hva du sliter med, og her er forslag til hva du kan gjøre med det.
7) Da er det jo lett å tenke her er det et smittestoff som forårsaker symptomer, jeg fjerner smittestoffet og så er problemet løst. Det gjelder å få folk til å forstå at smittestoffet kan være en trigger for sykdom, og sykdommen kan vedvare selv om smittestoffet for lengst er borte. 
Da går vi videre til Long Covid og Covid. Hvor var du da pandemien inntraff?
Hvordan ble du involvert i forskning på utbruddet av akutt Covid-19
8) Mange studier har stort sett rekruttert blant dem som ble innlagt, de er jo lett tilgjengelige, du trenger ikke kalle dem inn. Men disse utgjør jo da et utvalg, som ikke representerer totalt antall smittede.
9) Dere hadde jo et helt spesifikk kohort, nemlig disse som hadde vært på vinterferie i Østerike.
10) La oss så gå fra akutt Covid-19 til å snakke om Long Covid. Det er mange som lurer, mange som spør meg og sikkert deg. «Har jeg fått Long Covid»? Det kommer stadig opp. Man opplever langvarig hoste eller pustevansker i ukene etter en Covid-19 infeksjon. Hvis de ikke sliter med hjernetåke eller utmattelse kan vi da si at det ikke er Long Covid de opplever?
11) La oss snakke om forskjeller i kjønn, og at Long Covid anses som en kvinnesykdom, det er en overvekt av kvinner som får det. Noen opplever alvorlig akutt infeksjon, kanskje ender de på sykehus med ødelagt lungevev (synlig på røntgen) og cytokinstorm. Om de bare overlevde dette ble de bra igjen. Dette er gjerne menn 60+. Andre hadde lite alvorlig akutt infeksjon uten sykehusinnleggelse, men utvikler senfølger tre måneder etter. Det er gjerne kvinner 30-50 år. Hvorfor denne forskjellen? Dette kan kanskje forklares med tilstedeværelsen av østrogen, og eller fraværet av testosteron. Men begge kjønn har jo begge hormoner. Det er ingen hemmelighet at testosteron virker immundempende, og at menn derfor i større grad får kreft og dør av sin kreft, mens kvinner oftere utvikler autoimmune sykdommer grunnet et overivrig immunforsvar. Menn lider av sykdommer vi kan måle med de metodene vi har , de er gjerne voldsomme, mens kvinner sliter med uforklarlige sykdommer ingen forstår noe av, og kanskje ikke tror på. Dette er selvfølgelig satt på spissen, det omvendte skjer også. Poenget er at begge kjønn har sitt å stri med, og Long Covid er kvinners åk,  derfor er jeg opptatt av at kvinnene inkluderes i Long Covid studiene, og ikke bare menn 60+.
12) Apropos Mononukleose (kyssesyken). Også kjent for å forårsake ME. Risikoen for senvirkninger etter kyssesyke øker i publerteten.
13) Når det gjelder symptomet tap eller forandret lukt og smakssans. Vil du si dette symptomet skyldes at luktenerven er skadet, eller celler knyttet til luktnerven?
14) Hva ser du i dine Long Covid studier. Hvordan går det med de kognitive problemene fra 4 mnd og videre mot 12 mnd?
 

Sabine Haake er ekspert på Long Covid ganske enkelt gjennom egenerfaring med sykdommen. Vi forsøker å forklare hva Long Covid er, og går gjennom alle de 200 symptomene.
Vi tar gjerne imot kommentarer, skriv i kommentarfeltet under.
 
 
 
 
Velkommen til podcasten «Den tapte Toleransen». Jeg er Henriette Christie Ertsås og driver forskningsformidling under navnet «forskning til folket». Jeg har en doktorgrad i kreft og har også forsket på HIV virus og greier, med den bakgrunnen tillater jeg meg å snakke om sykdommen Long Covid, fundere på årsaker.
Min gjest er deg Sabine. Du i likhet med meg er naturviter, biolog. Og har i motsetning til meg personlig erfaring med Long Covid. En viktig kvalifikasjon, jeg ikke kan skryte på meg. Jeg prøver bare å gjette meg til hva slags spørsmål som finnes der ute. Du kan jo presentere deg selv. ....
Jeg er ikke medisiner. Jeg har ikke avlagt noen Hippokratisk ed om å lindre menneskets smerte, i hvert fall ikke på bekostning av andre arter. Jeg vil være så frekk å hevde at medisin er en vitenskap som setter mennesket på toppen og i sentrum, øverst i hierarkiet med bakterier og virus som fiender, irriterende vesen som først og gjør oss syke. Legevitenskapen skal hindre og lindre sykdom hos mennesket. Naturviteren ser derimot på mennesket som én helt vilkårlig art blant av mange arter i naturen. Én art som eksisterer i økologisk samspill med andre arter. Vi er ikke mer verdt, vi har ikke større rett til å ta opp plass enn noen annen art. Når vi ikke spiller vår rolle i denne avtalen om gjensidig utbytte får vi svi, så enkelt er det. Når vi som art oppfører oss som drittsekker slår det tilbake på oss. Vi risikerer å bli utkonkurrert av andre arter som er flinkere til å tilpasse seg i konkurransen og har kortere generasjonstid – og det er virus, bakterier, insekter, smågnagere.
Er Long Covid et godt egnet navn på sykdomstilstanden?
Det er pasientene som introduserte denne termen. Jeg tenker den er bra for man kan da overføre det til long influensa, long borreliose, long kyssesyke. Det virker som om det vitenskapelige miljøet med hensikt unngår å bruke termen Long Covid. Mange studier, og FHI, anvender heller terminologien «senfølger». Hvis du leter etter Long Covid studier på HelseNorge finner man kun Panoramic – en studie her på Haukeland. Søker man derimot etter Covid-19 studier finner man flere som handler om senvirkninger.
Hva er prevalensen (forekomsten) av Long Covid?
Ingen har vel kommet opp med et tall som beskriver risiko for ME, altså : Hvor stor andel av de som får influensa eller kyssesyken ender opp med å utvikle ME? Det er ikke alle ME tilfeller som kan kobles til en bestemt infeksjon personen vet de har hatt. I tilfellet Long Covid har vi jo derimot en gitt infeksjon å knytte symptomene til. Fordi folk kunne teste seg, de visste at det var Covid-19 de var smittet av. Andelen av Covid-19 smittede som utvikler Long Covid er meldt å være mellom 5-20 %. Variasjonen skyldes ulike definisjoner av Long Covid, men også
Hvorvidt man konsentrerer seg om de sykehusinnlagte og tilfeller fra legevakten og ikke teller dem som holdt seg unna helsevesenet med sin akutte infeksjon.
Om man inkluderer de som ikke har dokumentert positiv test. De som ble smittet i begynnelsen av 2020, før PCR eller hurtigtest var tilgjengelig.
 
Hva er definisjonen på Long Covid?
Det er ikke vilkårlig hvilken definisjon man anvender. Uoverenstemmelse i definisjoner kan være årsaken til sprikende funn om forekomst, hvor mange som blir frisk av sin Long Covid og effekt av behandling.
CDC: Signs, symptoms, and conditions are present four weeks or more after the initial phase of infection.
(NICE) UK national institute for health and care excellence Symptomer mer enn 3 mnd. etter akutt Covid-19
WHO “The post-COVID-19 condition occurs in individuals with a history of probable or confirmed SARS-CoV-2 infection, usually 3 months from the onset of COVID-19 with symptoms that last for at least 2 months and cannot be explained by an alternative diagnosis. Common symptoms include fatigue, shortness of breath, and cognitive dysfunction and generally have an impact on everyday functioning. Symptoms might be new onset after initial recovery from an acute COVID-19 episode or persist from the initial illness. Symptoms might also fluctuate or relapse over time.
FHI : Personer som har symptomer som går ut over funksjon i dagliglivet som har vart i minst 2 måneder, får diagnosen «senfølger av covid-19». Diagnosen blir vanligvis stilt 3 måneder etter at pasienten har gått igjennom sykdommen.
 
Hvis symptomene varer 3 mnd, men ikke lenger, har de da hatt Long Covid? Jeg vil si nei. De hadde ikke Long Covid i utgangspunktet. Noen studier definerer og inkluderer kun deltagere som har hatt Long Covid i mer enn 6 mnd. ME diagnose derimot krever minst 6 mnd. kontinuerlige symptomer.
SISTE: Ifølge helsedirektoratet opererer WHO med en forekomst på 6% av alle Covid-19 smittede, mens 15% av dem igjen har symptomer som varer mer enn ett år.
Long Covid symptomer
Det snakkes om over 200 symptomer. Finnes det virkelig så mange? Disse 200 symptomene er vel og merke samlet inn av en pasientorganisasjon (Pasient-Led Research Collaborative) som ba sine følgere på nettet oppgi sine symptomer heller enn å krysse av på en liste av allerede antatte symptomer. Det er en bra måte å få med alt av symptomer, inkludert de mest obskure. Men det må jo sies at folk gjerne beskriver samme symptom med litt forskjellige ord. På listen kan altså samme symptom være listen flere ganger med ulike beskrivelser. Da blir det fort 200 symptomer totalt.
På den annen side tvinger du pasientene å beskrive symptomet med ord du har gitt dem fremfor sine egne resulterer det kanskje i en usann beskrivelse av sykdommen. Vitenskapens krav om kategorisering og generalisering fratar pasientene definisjonsretten, deres opplevelse av sykdommen blir underordnet. Om ikke pasientenes sykdomsbeskrivelse tas hensyn til kan en jo spørre seg hvem det er vi forsker for.
Uansett, denne voldsomme variasjonen i symptomer hinter jo om at vi har å gjøre med noe systemisk, som gjelder hele kroppen, ikke bare en skade i et enkelt organ.
 
Er man er nødt å ha flere symptomer for å få diagnostisert long Covid? Hva om man kun har kognitive symptomer? Er det noen som har bare ett symptom? Kanskje de har ett symptom om gangen, i serie. Fastlegen må anvende en kode for å registrere pasienten i NAV. Diagnosen går i stor grad ut på å eliminere andre mulige sykdommer.
La oss beskrive noen av symptomene, jeg beskriver ikke årsak, det kommer vi til senere.
Kognitive problemer = hjernetåke.
En pasient beskrev sine kognitive problemer som å ha 0,5 i promille, altså ikke lykkepromille. Hvis han presset seg i aktivitet ble resultatet som å ha inntatt flere øl, slurving med ord og gange.
En annen påpeker at hun sparer hjernekrevende arbeid til de timene på døgnet hun vet hjernen fungerer, utover ettermiddagen får ikke hun utrettet stort.
En tredje beskriver hjernetåke som å ikke orke å hente frem koden på bankkortet fra minnet. Som om det er fysisk uoverkommelig å mobilisere energien som skal til for å huske koden på kortet sitt.
Fatigue – Ikke ha energi, husk det rammer både fysisk og kognitivt. Det kreves energi å tenke, selv om du ligger strak ut på sengen. Skal snakke om PEM (Anstrengelsesutløst symptomforverring/Post exertional malaise) senere, merk det er ikke bare fatigue som forverres i PEM, det er alle symptomer.
Dysautonomi
Dysregulert autonomt nervesystem Jeg begynner med et kjent eksempel er POTS (postural ortostatisk takykardisyndrom) (Takykardi=høy puls), som 70% av Long Covid pasienter rapporterer. Når man står opp fra liggende stilling vil adrenalin øke hjerterytme og øke blodtrykk (vasokonstriksjon), for å motvirke at blodvolumet i øvre deler av kroppen går ned. I en frisk person balanserer hjerterytmen seg derfra, men har du POTS eller ganske enkelt er dehydrert fortsetter hjerterytme og blodtrykk å gå opp, dermed går adrenalinnivået ned igjen, så blir det en jojo effekt i hjertefrekvens, opp og ned. 80 / 120 / 145 / 70 slag pr. minutt. Det autonome nervesystemet klarer ikke å finne balansen. Dermed opplever man hjertebank helt uten forvarsel. Eller høyt blodtrykk.
Så blir man redd naturlig nok, og dermed vedvares den høye hjerterytmen av den grunn. Man drar til sykehuset og får utført EKG og får beskjed om at det ikke er noe galt med hjertemuskelen, eller blodtilførselen til hjertemuskelen. Som jo er helt sant. Det er nervestyringen av hjertet som er ute å kjører. Det autonome nervesystemet styrer alt det ubevisste som du ikke trenger å huske på for å fungere. Slik som pusting, fordøyelse, at hjertet skal slå, svetting, rødming, utskilling av spytt, vannlating, dytting av avføring nedover tarmen, fordøyelse og pupiller som utvider seg. Sånne basale funksjoner som vi har med oss fra steinalderen når vi drev å løp fra løver og farer som ikke lenger eksisterer i den moderne verden, men det har ikke hjernen fått med seg. Den lever fremdeles i steinalderen. Evolusjonen har ikke gjort store fordringer med oss siden den gang. Det autonome nervesystemet kan trigge fight or flight (kjemp eller flykt på norsk) respons på det rareste tidspunkt. Det autonome nervesystemet responderer voldsomt på noe relativt ufarlig. Annonserer fare når det ikke er fare.
Dysautonomi kan også gi andpustethet (dyspnea), diare, eller forstoppelse, eller begge deler. Altså mange av de 200 symptomene, inkl. fatigue og hjernetåke, mens atter andre heller forklarer fatigue og hjernetåke som mitokondriedysfunksjon. Den ene årsaken utelukker nok ikke den andre.
 
Hva er PEM? Et symptom, en del av sykdomsbildet?
Anstrengelsesutløst symptomforverring/Post exertional malaise /Post-exertional symptom exacerbation. PEM er en forverring av hvilke som helst symptomer etter anstrengelse. Det kan være fatigue og hjernetåke, men også mageproblematikk og pustevansker. Du kan kjempe deg gjennom fysisk arbeid eller en oppgave som krever tankevirksomhet, du klarer å gjennomføre, men det tar tid, og følges av et krasj 24-48 timer etter. Kan også ta flere dager før symptomene kommer, så lenge at man risikerer ikke å se koblingen. Man kan være tilnærmet frisk mellom krasjene, ingen voldsomme symptomer.
Det kan være faste indikatorer på at et krasj er i ferd med å skje, som hodepine, kvalme, en må tisse, noen får vondt i munnen, tennene. Det er verdt å finne ut av for en selv. David Putrino, en Long Covid forsker som ofte er sitert (nevrovitenskap), har i en studie funnet ut at hjerterfrekvensvariabilitet (HRV) går ned før et krasj. De som sverger til pulsklokker vet godt hva HRV er. Når hjertefrekvensen ikke varierer, men er helt lik uansett hva kroppen din driver med indikerer det at fight or flight responsen (det sympatiske nervesystemet) har fått overtaket. Kroppen er klar for å møte løven, alle andre behov må vike.
TIPS: Er det PEM eller dysautonomi du opplever, de går jo veldig inn i hverandre, men POTS er der hele tiden, mens PEM følger en anstrengelse. Verdt å være bevist på når du skal planlegge dagen.
 
Gitt at du har Long Covid, er det grunn til å tro at du kan forverre sykdomsforløpet hvis du presser deg selv i stedet for å hvile?
Ron Davis ville si til en ME pasient: for enhver pris, prøv å unngå PEM, å anstrenge deg mer enn du tåler. Hvert kræsj forlenger sykdomsperioden.
Jeg er ikke helt sikker på om anstrengelsen påvirker den opprinnelige årsaken til symptomene, triggeren. Her må vi skille symptombehandling og behandling av årsaken. Det du opplever er symptomene, sikkert lurt å unngå det som kan forverre symptomene dine. Om du vet at du lett får PEM, har du etter hvert oversikt over hva du kan gjøre for å unngå det. Men hva om det å avstå fra aktivitet ikke gjør deg restituert? Hva om du ikke får mer energi av å hvile. Du har dysautonomi selv om du ligger horisontalt, med lukkede øyne, i sengen, pulsen er høy. Da kan du kanskje like gjerne gjøre det du vil gjøre, i et tilpasset tempo, vel og merke. Du kan drikke mer vann for å øke blodvolumet slik at blodet når helt ut dit det trengs. Fysisk aktivitet gjør at blodet sirkuleres og pumpes ut, gjennom, og tilbake fra muskler og hjerne. Der du trenger oksygenet, der du trenger energien. Merk fysisk aktivitet er mer enn jogging, det kan for eksempel være å gjøre styrkeøvelser (core strengthening / kjernestyrke) i liggende stilling så du ikke pådrar deg hjertebank. Du kan bli massert, bli syklet. Det får gang blodsirkulasjonen.
Når man opplever at symptomene kommer og går, tilsynelatende helt uten grunn kan man jo ende opp med å gaslighte seg selv - tvile på sine egne sanser. Det bringer oss til neste punkt.
 
Hva vil det si at sykdommen Long Covid er episodisk?
Noe annet som er karakteristisk for Long Covid (ME, Fibromyalgi, MS) er at symptomene er episodiske (remitting/relapsing på godt norsk). Perioder med mer symptomer påfølges av perioder med færre symptomer. Dessuten kan ulike symptomer dominere til ulik tid, og hos ulike personer. Noen ganger trigget av noe åpenbart, andre ganger ikke. Det er et kjent aspekt ved Multippel Sklerose, MS er en sykdom immunforsvaret får skylden for, alle er enig om det. Jeg tenker jo gjerne at det episodiske sykdomsbildet i Long Covid tyder på at immunforsvaret er involvert slik det er i MS.
Long Covid vs Multippel Sklerose
Kan vi tenke oss at historien om Long Covid og ME ender som historien om Multippel sklerose? Opprinnelig ikke tatt seriøst, men idet øyeblikk man tok MR bilde av hjernen under et attak (kan det tilsvare et krasj?) så man hvite prikker (lesjoner) på bildet fra MS pasienter som ikke var å finne hos friske. Fra da av var MS en ekte sykdom. De hvite prikkene er ikke like synlige mellom atakkene, når betennelsen i hjernen er mindre. PEM er også en del av symptombilde i MS.
Noen vil kanskje knytte episodiske symptomer til varierende virusnivå. Men i så tilfelle hvorfor varierer virusnivået? Er det fordi immunforsvaret varierer i sin evne til å holde virusmengden nede? Altså er problemet likefullt immunforsvaret.
Kan det episodiske aspektet for Long Covid være et problem i diagnostisering og studier?
Jeg tenker at dette episodiske sykdomsbildet er viktig å ta høyde for når man skal ta prøver til studier, og sette diagnoser. Det kan være vanskelig å fylle ut skjema som spør om symptomer 1, 4 og 12 måneder inn i sykdomsforløpet. Hva skal du svare når du får spørsmålet: hvordan føler du deg akkurat nå? Eller leverer blodprøve som kun reflekterer sykdommen akkurat i det øyeblikket du avga prøve. Når en studiedeltager er i frisk nok til å dra ut av huset for å avgi prøve er det ikke mulig å spore en biomarkør i prøven. Dette faktum kan fort bli en feilkilde i studier.

Når jeg prater om toleranse mener jeg immuntoleranse.  Jeg mener ikke toleransen mellom mennesker. Eller står det kanskje ikke så bra til med den toleransen heller?  Kan det være en felles årsak?
Vi tar gjerne imot kommentarer, skriv i kommentarfeltet under.